Diabetes y nefropatía diabética

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La diabetes mellitus (DM) es una epidemia creciente y es la causa más común de enfermedad renal crónica (ERC) y de insuficiencia renal. La nefropatía diabética afecta aproximadamente al 20 a 40% de los diabéticos y es una de las complicaciones más comunes de la DM.

La detección de la nefropatía diabética junto con la intervención precoz es fundamental para dilatar su progresión, acompañando al adecuado control glucémico.

Dada la creciente población afectada actualmente por la DM, y por lo tanto por la nefropatía, es muy importante el conocer el uso seguro de los diversos hipoglucemiantes en los pacientes con nefropatía. Por otra parte, es esencial tratar de modificar los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular. En general, el conocimiento sobre la prevención y el manejo de la nefropatía diabética junto con otros aspectos de la atención de la DM es parte de la atención integral de cualquier paciente diabético.

Revisión

Recomendaciones para la detección de la nefropatía en los diabéticos

Los estudios para la detección de la nefropatía en los pacientes con DM deben hacerse anualmente. En las personas con DM tipo 1 (DM1), el cribado de la nefropatía debe comenzar 5 años después de ese diagnóstico, ya que el momento de su inicio es conocido y las complicaciones microvasculares tardan unos 5 años en desarrollarse. En cambio, en los pacientes con DM tipo 2 (DM12), el cribado debe comenzar al hacer el diagnóstico de DM ya que a menudo el comienzo de este tipo de DM se desconoce.

La nefropatía diabética se puede detectar midiendo la albuminuria o la creatininemia; ambas pruebas deben realizarse como mínimo 1 vez por año; aquellos con niveles anormales deben repetir los análisis con más frecuencia. Generalmente, en la primera etapa de la nefropatía aparece la albúmina urinaria elevada, lo que predice el desarrollo de la ERC y una disminución gradual del índice de filtrado glomerular (IFG). Sin embargo, algunos individuos con ERC no presentan albuminuria elevada inicial. Por lo tanto, es importante realizar las pruebas de detección sanguíneas y urinarias correspondientes. Estos análisis permiten identificar más casos de nefropatía que el uso de cualquiera de las pruebas solas.

La relación albúmina-creatinina urinaria se puede medir en una muestra de orina aislada o en la orina de 4 o 24 horas. La microalbuminuria se define como >30 mg/g de creatinina o 30 mg en 24 horas. La macroalbuminuria clínica se define como >300 mg/g de creatinina o 300 mg en 24 horas. Un valor anormal debe ser confirmado en al menos otra muestra adicional de orina, en un período de 6 meses. Recientemente se han introducido los términos “albuminuria moderadamente aumentada” y “albuminuria gravemente aumentada”.

El aumento de la excreción de albúmina no solo es un marcador de enfermedad renal diabética precoz sino también de un mayor riesgo de enfermedad macrovascular. Es necesario considerar otras causas de proteinuria como la infección, el ejercicio vigoroso, la hipertensión, la insuficiencia cardíaca y la hematuria. La creatininemia sirve para estimar el IFG y, por tanto, el grado de ERC.

En un individuo que presenta nefropatía pero no retinopatía deben investigarse otras causas. También se debe considerar que el desarrollo de la nefropatía puede no estar relacionado con la propia diabetes. En los pacientes con DM1, la aparición de retinopatía suele preceder al desarrollo de la nefropatía. En un individuo que presenta nefropatía pero no retinopatía deben investigarse otras causas. Cuando la causa es incierta, el paciente debe ser derivado a un nefrólogo. Los nefrólogos también pueden ayudar a tratar las complicaciones de la progresión de la enfermedad renal, como la hipertensión de difícil control, la hiperpotasemia y la progresión rápida.

Control glucémico en la enfermedad renal crónica

El control glucémico es esencial para retrasar la aparición de las complicaciones de la DM, y puede ser un reto aún para los médicos más experimentados. El control de la glucemia en los pacientes con ERC añade otro nivel de complejidad. Se requiere un conocimiento detallado de cuáles son los medicamentos que pueden ser utilizados con seguridad y cómo la enfermedad renal afecta el metabolismo de estos medicamentos. Por otra parte, en cada paciente se debe establecer la glucemia objetivo, reconociendo que puede ser difícil interpretar los datos en presencia de enfermedad renal.

Objetivo glucémico para alcanzar una A1c ~7,0%

El control glucémico es esencial para retrasar o prevenir la nefropatía. En general, la A1c objetivo recomendada por la American Diabetes Association (ADA) para el control de la diabetes es ≤7%. Para ciertas poblaciones, la ADA recomienda cifras más elevadas (<8%) o más estrictas (<6,5%).

La American Association of Clinical Endocrinologists sugiere un objetivo de la A1c ≤6,5% en los pacientes que tienen riesgo bajo de hipoglucemia, pero también reconoce que los objetivos deben ser individualizados.

El 2007, la guía de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative para la Diabetes y la ERC aprueban una A1c objetivo <7,0%, pero un vez actualizada la guía en 2012, la recomendación es ~7,0%.

Para la DM1, muchos estudios muestran que el desarrollo de microalbuminuria se asocia con un mal control glucémico. En el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), el tratamiento intensivo de los pacientes con DM1 (A1c media 9,1% vs. 7,2%) redujo la aparición de microalbuminuria en un 34% en el grupo de prevención primaria y un 43% en el de intervención secundaria (pacientes con complicaciones al principio del estudio); también se observó la reducción del riesgo de progresión a la albuminuria clínica.

Para evaluar si la reducción del riesgo de nefropatía diabética persiste a largo plazo la  European Diploma in Intensive Care Medicine demostró que en el grupo intensivo inicial hubo menos casos de microalbuminuria nueva y de progresión a la albuminuria. En este estudio de seguimiento a largo plazo de los grupos del trabajo original DCCT, se demostró que el tratamiento intensivo resultó en una disminución significativa del desarrollo de IFG <60 ml/min/1,73 m2.

En los pacientes con DM2, los estudios de Kumamoto, el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) y el Veterans Affairs Cooperative mostraron que con el control glucémico intensivo se redujo la nefropatía de reciente comienzo y la progresión de la nefropatía.

Una revisión sistemática y un metaanálisis de 7 ensayos evaluó el control intensivo de la glucosa en los puntos finales relacionados con el riñón en pacientes con DM2 y halló menor riesgo de desarrollar microalbuminuria y macroalbuminuria. Los grupos de control intensivo tuvieron una mediana de A1c que del 6,4 al 7,4%. La diferencia de A1c entre los grupos de control intensivo y los grupos control fue del 0,6 al 2,3%; 4 de los estudios demostraron una diferencia de A1c >1%. El análisis también comprobó que no hubo beneficios en cuanto a la duplicación de la creatinina sérica, el desarrollo de nefropatía terminal o la muerte relacionada con la enfermedad renal.

El estudio ACCORD mostró mayor riesgo de hipoglucemia y mortalidad en los pacientes con DM2 tratados con un control intensivo de la glucosa (A1c media 6,4% vs. 7,5%), sin ningún tipo de reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares. El aumento de la mortalidad no pudo ser atribuido a la hipoglucemia. En el ensayo ADVANCE, el control más intensivo de la glucemia (A1c 6,5% vs. 7,3%) no mostró reducción de las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, el grupo intensivo tuvo una reducción de la nefropatía del 21%. El estudio Veterans Affairs Diabetes Trial (grupo intensivo con A1c 6,9% vs. 8,4%) tampoco halló ningún beneficio en el riesgo de enfermedad cardiovascular con el estricto control de la glucosa.

Los datos muestran claramente que la reducción de la A1c conduce a un beneficio en lo que respecta a la nefropatía. Los beneficios de la reducción de la A1c  también se ven en las tasas de retinopatía y neuropatía. Sin embargo, el efecto de reducir la A1c es mucho menor en lo que respecta a la enfermedad macrovascular. Por lo tanto, es razonable que una A1c objetivo~7,0% ofrezca un riesgo óptimo con mayor beneficio para la relación que un objetivo A1c considerablemente menor.

Objetivo glucémico en la enfermedad renal crónica

Los niveles bajos de A1c se asocian con mayor riesgo de hipoglucemia, por lo que se requiere adaptar las A1c objetivo parra cada paciente. Las consecuencias de la hipoglucemia, que a su vez puede causar lesiones, infarto de miocardio, convulsiones, accidente cerebrovascular o muerte, son mayores en los pacientes frágiles y los ancianos, con hábitos alimenticios irregulares, tratados con insulina y sulfonilureas, y con ERC. Para aquellos con una esperanza de vida más corta, antecedentes de hipoglucemia grave o hipoglucemia asintomática, ERC y niños, las cifras objetivo para la A1c deben ser más elevadas.

La Controversies Conference on Diabetic Kidney Disease (DKD) (Conferencia sobre las Controversias en la Enfermedad Renal Diabética), contenida en la guía KDIGO abordó una serie de cuestiones relacionadas con la nefropatía diabética, incluyendo los objetivos adecuados del control glucémico. Hay datos y ensayos suficientes en relación con el objetivo ideal de la glucemia en los pacientes con ERC en los estadios ≥3.

Un estudio demostró que los niveles de A1c >9% y <6,5% se asociaron con una mayor mortalidad en presencia de ERC de grado ≥3 no dependiente de diálisis. Los diabéticos con nefropatía terminal se benefician manteniendo su A1c entre 7 y 8%, ya que los niveles de A1c >8% o <7% conllevan riesgos de aumento de muerte global y por causa cardiovascular. Una observación reciente de los pacientes que participan en estudios de investigación y que iniciaron diálisis a menor edad (<60 años) tuvieron peor supervivencia con una A1c >8,5% en comparación con aquellos con una A1c de 6,5 a 7,4%; no hubo diferencia en los pacientes de edad avanzada.

Precisión de la HbA1c

La hemoglobina A1c puede ser inexacta en algunos pacientes con enfermedad renal. Los factores que contribuyen incluyen la anemia por reducción de la vida útil de los glóbulos rojos, la hemólisis y la deficiencia de hierro; puede haber un aumento falso de los niveles por la carbamilación de la hemoglobina y la presencia de acidosis. La fructosamina y la albúmina glicosilada son medidas alternativas disponibles para estimar el control glucémico.

La fructosamina refleja la glicación de múltiples proteínas séricas, mientras que la albúmina glicosilada refleja solo la glicación de la albúmina; ambas proporcionan una estimación del control en las últimas 2 semanas. No está claro si para los diabéticos con ERC su medición es superior a la de la A1c para el control glucémico.

Algunos estudios indican que la albúmina glicosilada es superior a la A1c en los pacientes en diálisis, ya que la A1c tiende a subestimar el control glucémico en los pacientes con nefropatía terminal, pero otros argumentan que la A1c sigue siendo el estándar de oro para estos pacientes.

Continuar leyendo el artículo completo aquí.

Fuente: IntraMed

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Chileno. Tecnólogo Médico, Magister en cs de la Ingeniería mención Biotecnología. Nerd, Geek y orgulloso integrante del Partido Pirata de Chile Ⓟ.

Publicado en Medicina

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